| I. ELEGIBILIDAD ¿Quién
es elegible para participar?
Estarán cubiertos bajo este programa
todos los miembros elegibles de la Asociación de Maestros
de PR, excepto aquellos miembros identificados como miembros
sindicales.
II. FECHA DE EFECTIVIDAD
La fecha de efectividad
del plan será
a. La fecha en que comienza el Plan o Contrato
b. En la fecha en que ingrese como miembro elegible de la
Asociación de Maestros de PR. La elegibilidad en el
Plan estará sujeto a todas las limitaciones y exclusiones
descritas en el Contrato.
III. TERMINACION DE LA CUBIERTA
La cubierta del miembro elegible cesará
en la primera de las siguientes fechas:
a. En la fecha de terminación del
Programa o Contrato
b. En la fecha en que cese la elegibilidad como miembro de
la Asociación de Maestros de PR.
c. En la fecha en que el grupo termine el contrato al dejar
de pagar las primas requeridas del grupo o de algún
miembro elegible, en específico.
IV. BENEFICIOS
Efectivo al 1ro. de julio de 2004, los
beneficios provistos bajo Delta Dental Plan of Puerto Rico,
se describen como sigue:
Cubierta: Servicios de Diagnóstico
y Preventivo al 80%
*Exámenes periódicos de rutina cada seis (6)
meses
*Examen de emergencia, limitado a uno (1) cada doce (12) meses
*Consulta a especialista, limitado a una (1) cada doce (12)
meses
*Radiografías de mordida (“Bite-Wing”)
a intérvalos de cada seis (6) meses
*Radiografía de toda la dentadura, panorámica
o “Full mouth”, una cada (3) años
*Profilaxis dental (limpieza) cada seis (6) meses para adultos
y niños
*Aplicación tópica de fluoruro a niños
menores de 19 años. Limitado a una cada seis (6) meses.
*Mantenedores de espacio en dientes posteriores deciduos
*Selladores para niños menores de 14 años en
dientes permanentes
Cubierta: Servicios Regulares de
Restauración al 70%
*Extracciones sencillas
*Restauraciones en Amalgama (Plata), limitado cada 24 meses
por superficie
*Tratamiento paliativo para aliviar el dolor
*Restauraciones en resina (plástico), limitado a dientes
anteriores cada 24 meses, por superficie
*Endodoncia: Incluye tratamiento de canal de dientes anteriores
y bicúspides
Cubierta: Prótesis al 50%
*Dentaduras completas y parciales
V. DEDUCIBLE
El pago inicial o deducible por persona
por año contrato, a partir del 1ro. de julio de 2004,
es de $10.00 . El mismo no aplica a la cubierta de Diagnóstico
y Preventivo.
Nota:
Aquellos miembros que ya cubrieron
su deducible para el año contrato 2003-2004, no tendrán
que pagarlo hasta el comienzo del próximo año
póliza. Los miembros que no hayan cubierto el deducible
y reciban los servicios a partir del 1ro. de julio de 2004,
pagarán $10.00.
Máximo de Cubierta
El máximo de cubierta por año
contrato es de $500.00 por miembro asegurado.
Año de Cubierta
Un año de cubierta es un periodo
de tiempo a través del cual se aplica los deducibles
y los máximos. Cada año de cubierta será
del 1ro. de octubre al 30 de septiembre.
Exclusiones: Los beneficios y servicios
dentales provistos por la tabla de honorarios fijos del DPO
excluye: (Se incluye tabla)
• Servicios por lesiones y condiciones
cubiertas por beneficios de
Compensación al Trabajador o bajo las leyes de Responsabilidad
Patronal; o beneficios y servicios disponibles en cualquier
agencia gubernamental o de cualquier municipalidad, condado
u otra subdivisión política o agencia comunitaria,
o de cualquier fundación o entidad similar.
• Los servicios dentales determinados por Delta, a prestarse
para corregir malformaciones congénitas y odontología,
por razones cosméticas, incluyendo pero no limitados
a malformaciones maxilares y mandibulares, hipoplasia del
esmalte, flucrosis, laminados, revestimientos posteriores
al primer molar, y blanqueado de dientes.
• Todos los servicios y/o procedimientos, iniciados
antes de la fecha en que el paciente fuera elegible bajo el
Contrato y todos los servicios y/o procedimientos iniciados
después de la fecha en que el paciente ya no es elegible
bajo el Contrato.
• Anestesia general y manejo del paciente.
• Higiene oral e instrucciones dietéticas.
• Programas para el control de la placa y/o técnicas
especializadas.
• Terapia nuofuncional.
• Tratamiento para disturbios de la coyuntura Temporomandibular
(jaw-joint), férulas o protectores y cualquier aparato
que no sea servicios de prostodoncia.
• Procedimientos experimentales.
• Todos los costos hospitalarios y cualesquiera honorarios
adicionales cobrados por el Dentista por tratamiento hospitalario.
• Injertos extraorales (injertos de tejidos desde el
exterior de la boca hasta los tejidos orales).
• Procedimientos, artefactos o restauraciones necesarias
para aumentar las dimensiones verticales y/o restaurar o mantener
la oclusión. Dichos procedimientos incluyen pero no
se limitan a la equilibración, varillas periodontales,
restauración de la estructura del diente, pérdida
mediante atrisión, erosión y bruxismo y la restauración
de dientes mal alineados.
• No se pagará beneficios para tratamiento prestado
por cualquier practicante que no sea un Dentista, o bajo la
supervisión directa de un Dentista, conforme a las
leyes que gobiernan la práctica de la odontología
en Puerto Rico.
• Cargos por servicios o suministros que el paciente
no está legalmente obligado a pagar o por los cuales
no se habrían hecho cargos en ausencia de una cubierta
dental.
• Cirugía oral, Periodoncia, Reparaciones de
dentaduras, Coronas y Ortodoncia, no son un Beneficio cubierto.
• Delta no hará pago alguno por la reparación
o reemplazo de mantenedores de espacio dañados, extraviados,
perdidos o rabados, o por el reemplazo de artefactos dentales
prostéticos extraviados, perdidos o robados.
• Re-tratamiento de Endodoncia.
• Implantes y servicios relacionados (cirugía
y prótesis, etc.)
• Restauraciones en resina en dientes posteriores.
• Servicios temporeros de prótesis.
• Preparación de bandejas de procedimientos y
asepsia.
• Reclamaciones sometidas con más de 90 días
de terminado el tratamiento.
• Odontología cosmética y todo servicio
efectuado, por razones de estética, incluyendo pero
no limitando a laminados, blanqueadores, coronas de porcelana
en molares, además a restauraciones en resinas compuestas
para mejorar la apariencia del diente.
Limitaciones
Los servicios provistos por Delta estarán sujetos a
las siguientes limitaciones:
El examen inicial estará limitado
a uno por proveedor y no más de 2 veces al año.
La profilaxis, los exámenes orales periódicos,
los rayos X de mordida podrán proveerse pero no más
de una vez en cualquier periodo de seis (6) meses.
Exámenes de emergencia limitado a
uno en un periodo de un año.
Examen extendido y detallado estará
limitado a una visita al especialista, en un periodo de 12
meses. Limitado a las especialidades de Cirugía Oral.
Endodoncia, Periodoncia y Ortodoncia.
Fluoruro limitado para dependientes menores
de 19 años, uno cada seis meses.
Radiografías de mordida y periapicales
adicionales, se limitan a no más de 6 en combinación
en el período de doce (12) meses.
Los rayos X de toda la boca es un Beneficio
Contratado solamente una vez en un período de tres
(3) años a menos que sean para el diagnóstico
y tratamiento de una enfermedad y lesión específica.
Un film panorámico de rayos X acompañado por
rayos X de mordida o cualquier film sencillo se considerará
igual que una serie de rayos X de toda la boca y se pagará
como tal.
Sellantes estarán limitados para
niños menores de 14 años en dientes permanentes
(bicúspides y molares) a uno por vida.
Mantenedores de espacio limitados a niños
menores de 14 años y solamente para mantener espacio
de dientes posteriores deciduos. En dientes anteriores no
estarán cubiertos.
Restauraciones en amalgama y resinas se
limitan a una por superficie cada 24 meses.
Sedativos limitados por diente a cada 24
meses.
Los procedimientos de endodoncia se pagarán
por clasificación de diente (anterior y bicúspides).
Implantes. Delta concederá el costo
de una dentadura parcial o completa hacia el costo de implantes
o artefactos construidos en asociación con los mismos.
Delta no proveerá para la remoción quirúrgica
de implantes y no pagará por reemplazo de artefactos
dentro de los cinco (5) años subsiguientes.
Los empastes posteriores de resina no son
un beneficio cubierto. Se hará una concesión
como una restauración de amalgama.
Dentaduras Completas. No más de una
dentadura completa superior y una dentadura completa inferior.
Serán un beneficio bajo este Contrato y cualquier renovación
subsiguiente en cualquier periodo de cinco (5) años
para cualquier paciente.
Dentaduras Parciales. No son un beneficio
bajo este Contrato para cualquier paciente más de una
vez en un periodo de cinco (5) años, excepto cuando
la pérdida de dientes adicionales requiera la construcción
de un nuevo artefacto.
Para propósitos de este Contrato,
dicho periodo de cinco (5) años habrá de contarse
a partir de la fecha en que el artefacto prostético
fuera suministrado por última vez bajo ese Contrato,
cualquier renovación subsiguiente del mismo o cualquier
otro Contrato de Delta Dental Plan of Puerto Rico.
Mecanismo de Pago
Como miembro elegible, usted puede visitar cualquier cirujano
dentista con licencia de práctica del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico. La porción con la cual usted
contribuirá al utilizar los servicios, dependerá
del tipo de proveedor que usted seleccione:
• Dentista Participante de “Delta
Preferred Option” (DPO)
• Dentista Participante de “Delta Premier”
• Dentista No Participante
Dentista Participante del “DPO”:
Si el dentista es un miembro del “DPO” Delta pagará
directamente al dentista, según determinado en su cubierta,
los honorarios fijos estipulados en la tabla de su programa
“DPO”. Este pago, así como el pago que
le corresponde al subscriptor, como resultado de algún
deducible y/o co-aseguro provisto en el Contrato entre Delta
Dental Plan of Puerto Rico y la Asociación de Maestros
de Puerto Rico, constituirá la totalidad del pago al
Proveedor.
Dentista Participante del “Delta Premier”:
Si el subscriptor utiliza un dentista miembro del “Delta
Premier”, pero no es participante de nuestra red “DPO”
, Delta pagará directamente al dentista los honorarios
fijos estipulados en la tabla de “DPO”, pero usted
como subscriptor tendrá que pagar cualquier diferencia
entre los honorarios contratados y los honorarios fijos estipulados
en la tabla del “DPO” más el deducible
y/o co-aseguro provisto en el Contrato entre Delta Dental
Plan of Puerto Rico y la Asociación de Maestros de
Puerto Rico.
Dentistas no Participantes: Si el dentista
no fuera un miembro de cualquiera de los programas de cuidado
dental de Delta Dental Plan of Puerto Rico, Delta habrá
de pagar al subscriptor el porcentaje seleccionado, aplicable
al menor de los honorarios cobrados o los honorarios estipulados
en la tabla del “DPO”. El subscriptor es responsable
de pagar directamente a los dentistas No participantes.
Podrá reclamar el reembolso a Delta
Dental Plan of Puerto Rico por medio de una forma de reclamación
debidamente llena por el dentista que le brinda los servicios,
acompañada de un recibo de pago de dicho dentista.
Nota Importante:
Este folleto resume las condiciones del
Contrato Dental Grupal y su contenido no podrá modificar
en forma alguna la cubierta provista en dicho Contrato. En
caso de existir alguna diferencia entre la información
que aparece en este folleto y la del Contrato Dental Grupal,
prevalecerá la información que aparece en el
Contrato. Ningún error de omisión o declaración
en este folleto conferirá a las personas afectadas
por el contato, derecho alguno que no esté expresamente
otorgado por medio del Contrato.
Para más información o si
tiene alguna duda sobre su cubierta, por favor comuníquese
con nuestro CENTRO DE LLAMADAS a los números:
Area Metro: (787) 622-6120
Isla: 1-866-622-6120
O escriba a : DELTA DENTAL PLAN OF PUERTO RICO
P.O. Box 9020992 San Juan, PR 00902-0992 |
Copyright
AMPRNET 2003 | PO Box 1088 San Juan, P.R. 00919-1088
